Fiche participant

Informations utiles pour adapter l'atelier à chaque participant

Fiche envoyée !

Les informations du participant ont bien été transmises. Caroline les prendra en compte pour adapter l'atelier.

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Prénom *

Nom *

Date de naissance

Institution

Unité / Groupe

Personne de référence

Téléphone de contact

Stimulation sensorielle Bien-être émotionnel Détente / relaxation Participation active à une activité Favoriser la communication

Aucune expérience avec les chevaux A déjà été en contact avec des chevaux Peur des chevaux Attiré(e) par les chevaux

S'exprime verbalement Utilise un moyen de communication alternatif Ne communique pas verbalement

Se déplace de manière autonome Fauteuil roulant Aide à la marche Accompagnement nécessaire pour les déplacements

Allergies connues

Épilepsie Troubles cardiaques Traitement médicamenteux en cours

Autre

Troubles de la mémoire Désorientation spatiale ou temporelle Difficultés de compréhension des consignes Comportements imprévisibles ou agités

Calme et coopérant(e) Anxieux(se) ou craintif(ve) Réactif(ve) aux stimuli sensoriels Tendance au repli ou à l'isolement

Y a-t-il autre chose que nous devrions savoir pour adapter au mieux l'accompagnement ?

Je confirme que les informations fournies sont exactes et j'autorise leur utilisation dans le cadre des séances d'équicoaching. *

Nom du responsable *

Fonction

Date *

Les données transmises sont traitées de manière confidentielle et utilisées uniquement dans le cadre des séances.

Caroline Equicoaching

Equicoaching à Villarvolard
Oser revenir à soi. Pour avancer autrement.